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1.01.03ARCHIVADA SERVICIOS Y ARTÍCULOS CON CARACTERÍSTICAS DE LUJO Y COSTO ADICIOL \ EQUIPO MÉDICO DURADERO
SecciónEquipo Médico Duradero Fecha Original: 14 de febrero de 1997
SubsecciónEquipo Médico Duradero Fecha Revisión10 de mayo de 2016
“Esta política está protegida por derechos de autor bajo las leyes federales y/o las leyes de propiedad intelectual y las de regulaciones estatales. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación, transmitida en cualquier forma o por cualquier medio, sea electrónico, mecánico, fotocopia, grabación o cualquier otro, sin el permiso escrito del plan de salud.”

Definición


Servicio o artículo rentado o comprado que no es considerado médicamente necesario ni razonable (ver definiciones) para servir al propósito que se desea alcanzar en el tratamiento certificado por el médico.
Política
No se consideran para pago artículos costosos o de lujo por:
Razones estéticas o de comodidad
Que añadan conveniencia que no se relacione con el tratamiento o condición individual por la que el paciente necesita el cuidado
Limitación
  • Si el paciente desea las características "lujosos o costosos", el pago de Triple-S estará basado en la tarifa del servicio que normalmente alcanzaría el propósito establecido en el tratamiento (ejemplo: artículo estándar) del paciente.

  • El Manejador de Caso determina que el pago por un artículo o característica costosa es razonablemente necesario cuando dicho gasto es para añadir o cumplir con la necesidad médica del tratamiento. Un ejemplo de esto es, una silla motorizada para un paciente en condiciones de debilidad o inmovilidad tal que no puede operar una silla de ruedas manual.

  • El rechazo o aprobación de cubierta estará basado no solo en inferencias sobre pacientes con diagnósticos similares o datos relacionados de utilización general, también estará basada en la consideración de evidencia clínica y objetiva relacionada al cuidado individual del paciente.

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    Ángela Hernández, MD Enid Mateo Reyes, MD
    Director Médico Asociado Director Médico Asociado
    Revisión: 05/10/2016
    10/05/2016
    02/16/07
    01/05
    02/14/97